糖尿病腎病是臨床常見和多發(fā)的糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，一種以血管損害為主的腎小球病變。早期多無癥狀，血壓可正?；蚱?。 其發(fā)生率隨著糖尿病的病程延長(zhǎng)而增高。臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來隨著我國(guó)人口人均壽命延長(zhǎng)，生活飲食習(xí)慣，結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的患病率呈直線上升趨勢(shì)，且由于治療方法的改善，生存時(shí)間的增加，從而腎臟及其它并發(fā)癥也增加。

臨床表現(xiàn)

（1）蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。

（2）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過3克時(shí)，水腫就會(huì)出現(xiàn)。明顯的水腫僅見于糖尿病性腎病迅速惡化者。

（3）高血壓：高血壓見于長(zhǎng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴(yán)重。高血壓可加重腎病。

（4）貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙，用鐵劑治療無效。

（5）腎功能異常：從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會(huì)逐漸加重。

分期

Ⅰ期：以腎小球?yàn)V過率(GFR)增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。

Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h)，運(yùn)動(dòng)后UAE增高組休息后可恢復(fù)。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常并與血糖水平一致，GFR>150mL/min患者的糖化血紅蛋白常>9.5%。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以后更易發(fā)展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能稱為糖尿病腎病。

Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20～200μg/min，病人的血壓輕度升高，開始出現(xiàn)腎小球的荒廢。 　　

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴(yán)重，對(duì)利尿藥反應(yīng)差。

Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭。

化驗(yàn)

（一）測(cè)定血糖是診斷的主要依據(jù)。

（二）尿白蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)；當(dāng)UAE持續(xù)大于200μg/min或常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即診斷為糖尿病腎病。尿沉渣一般改變不明顯，較多白細(xì)胞時(shí)提示尿路感染；有大量紅細(xì)胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 　

（三）糖尿病腎病晚期，內(nèi)生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。 　

（四）核素腎動(dòng)態(tài)腎小球?yàn)V過率(GFR)增加和B超測(cè)量腎體積增大，符合早期糖尿病腎病。在尿毒癥時(shí)GFR明顯下降，但腎臟體積往往無明顯縮小。

治療　　

（1）飲食治療：目前主張?jiān)谔悄虿∧I病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入(0.8g/kg.d)。對(duì)已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對(duì)蛋白質(zhì)攝入宜采取少而精的原則(0.6g/kg.d)。在胰島素保證下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。

（2）藥物治療：對(duì)于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人應(yīng)盡早使用胰島素。應(yīng)用胰島素時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整劑量。 可加用中藥及西藥開同等輔助治療。

（3）治療高血壓：高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應(yīng)限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑。 　　

透析治療 終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。

腎或腎胰聯(lián)合移植　只有極少的病人能得到這種治療。因此對(duì)糖尿病腎病最根本的措施還是盡可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。 　

糖尿病人應(yīng)定期查腎

常言道，冰凍三尺非一日之寒。糖尿病患者腎損害的發(fā)生發(fā)展都是逐漸積累的過程。

本病的早期預(yù)防十分重要，常見的預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)： ①所有的糖尿病人病程超過5年以上者，要經(jīng)常查腎功能、尿蛋白定性、24小時(shí)尿蛋白定量并注意測(cè)量血壓做眼底檢查。②有條件時(shí)應(yīng)做尿微量蛋白測(cè)定和β2-微球蛋白測(cè)定，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性腎病。如果尿微量白蛋白增加，要3～6個(gè)月內(nèi)連測(cè)3次，以確定是否為持續(xù)性微量白蛋白尿。③如果確定為微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓者，應(yīng)高度警惕并注意，努力控制血糖，使之盡可能接近正常，并使血壓維持在正常范圍，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鹽、低蛋白飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳。

防治方法

1.要控制好血糖：研究表明，無論是1型糖尿病患者還是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平對(duì)糖尿病腎病和糖尿病眼底病變的發(fā)生和發(fā)展都有著極其重要的影響。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病的幾率下降一半，可以使2型糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病的幾率降低1/3。糖尿病患者的病情若發(fā)展到了早期腎病階段，最好應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療。

2.要控制好血壓：由于高血壓是使糖尿病腎病加重的一個(gè)非常重要的因素，所以糖尿病患者應(yīng)該保持清淡的飲食。伴有高血壓的糖尿病患者必須應(yīng)用降壓藥進(jìn)行治療，以使血壓維持在正常的水平。

3.要避免發(fā)生泌尿系感染：反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染可能會(huì)加速糖尿病腎病患者病情的進(jìn)展，所以，糖尿病患者要盡量避免發(fā)生泌尿系感染。

4.要注意蛋白質(zhì)的攝入量：早期的糖尿病腎病患者每天都會(huì)從尿中丟失大量的蛋白質(zhì)，所以必須適量地補(bǔ)充蛋白質(zhì)，特別是應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白質(zhì)。但到了糖尿病腎病的晚期，該病患者若還是大量地?cái)z入蛋白質(zhì)就會(huì)使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物升高，這會(huì)給患者帶來極大的危害。所以，晚期糖尿病腎病患者必須適當(dāng)?shù)叵拗频鞍踪|(zhì)的攝入量，特別是要限制質(zhì)量較低的植物蛋白質(zhì)的攝入量。

內(nèi)分泌 主治醫(yī)師  張雅靜