警惕室間隔穿孔

2013年8月15日，那天我值班，臨近中午急診室打來電話，有一急性心梗的病人準(zhǔn)備住院，我和值班護(hù)士忙著準(zhǔn)備吸氧、除顫儀等搶救設(shè)備的同時心里暗暗想，不知患者是否有急診介入治療或靜脈溶栓指征。病人在急診室醫(yī)護(hù)人員陪同，除顫儀監(jiān)護(hù)下送入病房。這是一位老年男性，76歲，主因胸痛16小時入院，患者訴16小時前出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈持續(xù)性，隨后出現(xiàn)胸憋、氣短不適，心電圖：竇性心律，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.3mv。診斷冠心病及急性廣泛前壁心肌梗死。因患者發(fā)病時間過長，年齡偏大，急診介入及靜脈溶栓風(fēng)險高，上級醫(yī)師與家屬商議后，決定藥物保守治療。入院查體：血壓100/60mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，心率101次/分，律齊，心音中，心尖部可聞及4-6級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。翻閱患者既往病例，無記載心臟雜音，既往心臟彩超：未見二尖瓣瓣膜病變。結(jié)合患者病史及癥狀，首先想到急性心梗的機械并發(fā)癥：二尖瓣乳頭肌斷裂？室間隔穿孔？立即請示上級醫(yī)師，行急診心臟彩超，彩超顯示：室間隔穿孔，之后采取相應(yīng)的搶救措施，建議患者轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療。通過此病例，我更深刻的體會到，細(xì)致的體格檢查的重要性。下面向大家簡單的介紹急性心梗的一種嚴(yán)重的機械并發(fā)癥室間隔穿孔。

心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，約有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于前間壁（60%），少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)右心衰竭。診斷要點急性心肌梗死后，患者癥狀急劇加重，如有心前區(qū)以胸骨左緣中下部為主的全收縮期粗糙震顫及Ⅳ-Ⅴ級收縮期雜音，則診斷可成立。如雜音以心尖部最響，向左腋下傳導(dǎo)，伴有收縮期震顫，則考慮乳頭肌斷裂所致的二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔穿孔。超聲心動圖可明確診斷。手術(shù)原則：主要目的在于閉合室間隔穿孔，消除左向右分流，改善循環(huán)，但手術(shù)死亡率極高。如室間隔穿孔位于心尖區(qū)，有部分左心室梗死區(qū)已形成室壁瘤，則手術(shù)十分困難。急性室間隔穿孔處左心室面往往大于右心室面，如經(jīng)右心室切口進(jìn)路，在諸多肌小梁間不易找準(zhǔn)穿孔的邊緣，修補十分困難。宜應(yīng)用主動脈球囊反搏維持循環(huán)，然后建立體外循環(huán)，經(jīng)左心室游離壁或心尖少血管區(qū)切口行心內(nèi)手術(shù)。也可在與左前降支平行方向左心室室壁瘤內(nèi)作縱切口，修補缺損。心肌梗死6周后，也可以按常規(guī)方法修補室間隔穿孔。

隨著生活水平的提高，高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病危險因素的發(fā)病率也逐漸提高，不可避免的冠心病的發(fā)病率也逐年提高。但隨著急診介入治療技術(shù)的日臻成熟及藥物的逐漸規(guī)范，急性心肌梗死的死亡率及并發(fā)癥較前有所下降。但由于部分患者對疾病的忽視，往往耽誤疾病的最佳治療時機。如上患者，如能早期進(jìn)行心肌的再灌注治療，相信預(yù)后會好很多。

                                                   供稿：CCU 許丁