術(shù)后疼痛，由您“掌控"

“做完手術(shù)后疼不疼啊？”這個(gè)問(wèn)題是麻醉前訪視時(shí)手術(shù)患者詢問(wèn)最多的問(wèn)題之一，也是患者對(duì)手術(shù)恐懼的主要來(lái)源。術(shù)后疼痛不僅給患者帶來(lái)身體上的痛苦和沉重的心理負(fù)擔(dān)，還可能引起全身氧耗增加、呼吸功能受損、胃腸道功能恢復(fù)延遲、尿潴留等，導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外。研究證實(shí)，急性疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，術(shù)后長(zhǎng)期疼痛甚至可以導(dǎo)致行為的改變。

術(shù)后疼痛包括靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛和爆發(fā)痛三種。如何緩解術(shù)后疼痛，提高患者舒適度和滿意度是麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生一直思考的問(wèn)題和努力的方向。以患者自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia,PCA）為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛是被廣泛認(rèn)可的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式?；颊咦钥劓?zhèn)痛就是患者所說(shuō)的“鎮(zhèn)痛泵”，其原理是麻醉醫(yī)生預(yù)先設(shè)定鎮(zhèn)痛藥物輸注劑量和模式，由患者根據(jù)自身疼痛程度“自我管理”。

患者自控鎮(zhèn)痛的分類？

根據(jù)輸注通路不同，可以分為經(jīng)靜脈PCA(PCIA)、經(jīng)外周神經(jīng)PCA（PCNA）、經(jīng)硬膜外PCA（PCEA）等。不同方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)：PCEA和PCNA鎮(zhèn)痛效果較好，但可能因?yàn)榘殡S的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)致肢體無(wú)力，影響下床運(yùn)動(dòng)；輸注導(dǎo)管置入和拔管受術(shù)后抗凝治療限制，并且導(dǎo)管固定困難，一旦脫出導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗。而PCIA藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入全身，相對(duì)于PCEA和PCNA鎮(zhèn)痛效果略差，但方法簡(jiǎn)便，一旦靜脈導(dǎo)管脫出可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并重新置管，且局部感染風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，現(xiàn)階段應(yīng)用較多的為PCIA。

應(yīng)用PCA后就一點(diǎn)兒都不疼了嗎？

術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)中麻醉不同，其目的是在保障患者生命體征平穩(wěn)的前提下盡可能改善患者舒適度。并且，疼痛是一種主觀指標(biāo)，個(gè)體差異性很大，鎮(zhèn)痛藥物的需求差異很大，因此，很難做到完全無(wú)痛。臨床上常應(yīng)用各種疼痛量表來(lái)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，疼痛評(píng)分在3分以下，被認(rèn)為是鎮(zhèn)痛滿意的。

為什么有時(shí)候按壓“自控”按鍵沒(méi)反應(yīng)？

如果鎮(zhèn)痛泵電子顯示屏上持續(xù)輸注標(biāo)志（旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的小齒輪）是運(yùn)行的，而按壓“自控”按鍵無(wú)反應(yīng)，可能是因?yàn)樘幱谏弦淮伟磯旱摹版i定時(shí)間”內(nèi)。因?yàn)殒?zhèn)痛藥物的起效需要一定的時(shí)間，為避免疼痛，敏感患者在一次追加藥物后未等到藥物起效就反復(fù)按壓而導(dǎo)致藥物過(guò)量，麻醉醫(yī)師會(huì)預(yù)先設(shè)定“鎖定時(shí)間”，其含義是在一次按壓后的一定時(shí)間內(nèi)，后續(xù)的按壓是無(wú)效的，只有超過(guò)“鎖定時(shí)間”后仍有鎮(zhèn)痛需求，才會(huì)啟動(dòng)下一次追加藥物。目的是避免短時(shí)間內(nèi)藥物過(guò)量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

我可以“隨時(shí)”按壓“自控”鍵給自己追加藥物嗎？

可以的。

術(shù)后疼痛有很大的個(gè)體差異，不同外科創(chuàng)傷的不同患者鎮(zhèn)痛藥物需求量差異很大，因此患者“自控”用藥才是真正的“個(gè)體化”。同時(shí)，因?yàn)橛辛恕版i定時(shí)間”的存在，保證了患者不會(huì)藥物過(guò)量，因此患者可根據(jù)自身需求掌控用藥時(shí)間和劑量。沒(méi)有必要計(jì)算鎖定時(shí)間，更沒(méi)有必要“節(jié)省”。

應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵會(huì)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐嗎？

可能會(huì)。

惡心嘔吐是靜脈鎮(zhèn)痛藥物的副反應(yīng)之一，但是術(shù)后惡心嘔吐的原因很多，包括手術(shù)部位和方式、麻醉藥物應(yīng)用、運(yùn)動(dòng)病病史等多種因素，手術(shù)后沒(méi)有應(yīng)用PCA的患者也有可能出現(xiàn)惡心嘔吐。目前，對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的處理共識(shí)是根據(jù)危險(xiǎn)因素多模式預(yù)防和治療，因此，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況給予預(yù)防。若術(shù)后出現(xiàn)了惡心嘔吐，則采用多模式治療，不主張停用鎮(zhèn)痛泵。

鎮(zhèn)痛泵連接后就不能調(diào)整了嗎？

不是的。

PCA的各項(xiàng)參數(shù)都是可以調(diào)整的。若麻醉醫(yī)生在鎮(zhèn)痛訪視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者疼痛評(píng)分較高，追加次數(shù)較多，或者患者反映鎮(zhèn)痛效果不佳的時(shí)候，麻醉醫(yī)生會(huì)將各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。所以，如果您決定多次按壓“自控”仍不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛，可以聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，由麻醉醫(yī)生再次進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估和參數(shù)調(diào)整。

鎮(zhèn)痛泵是自費(fèi)的嗎？

現(xiàn)階段，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和相應(yīng)的藥物都是自費(fèi)的，這是國(guó)家醫(yī)保政策規(guī)定的，麻醉醫(yī)生會(huì)在簽字前向患者及家屬說(shuō)明。

鎮(zhèn)痛泵會(huì)不會(huì)影響傷口愈合？

鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥是不會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲的。相反，良好的鎮(zhèn)痛促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，肺功能恢復(fù)，減少全身氧耗，患者能夠早期下床活動(dòng)，是有利于傷口愈合和術(shù)后恢復(fù)的。

可不可以等術(shù)后疼痛不能忍受的時(shí)候再安裝鎮(zhèn)痛泵？

一般情況下不主張?jiān)谛g(shù)后于病房?jī)?nèi)安裝PCA裝置。PCEA和PCNA的導(dǎo)管置入過(guò)程需要嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境，不適宜在病房?jī)?nèi)完成。應(yīng)用PCIA鎮(zhèn)痛泵需要提前給予稍大劑量鎮(zhèn)痛藥作為“負(fù)荷量”，需要在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，因此也不適合在術(shù)后病房?jī)?nèi)完成。

如果我不同意安裝鎮(zhèn)痛泵，若出現(xiàn)術(shù)后疼痛就只能忍著了嗎？

不是的。

PCA是一種更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但由于PCA裝置是自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生會(huì)尊重您的選擇。如果您沒(méi)有選擇PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，回到病房后有醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)您的術(shù)后疼痛治療，一般采用口服或輸注鎮(zhèn)痛藥物的方法。

術(shù)后疼痛幾乎是每一位手術(shù)患者都會(huì)面對(duì)的問(wèn)題，是機(jī)體對(duì)組織損傷的一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)，是一種不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)。不僅給患者造成痛苦，還會(huì)不同程度地影響機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能，影響術(shù)后早期康復(fù)。

PCA是一種鎮(zhèn)痛效果滿意且安全的鎮(zhèn)痛方式，在臨床上得到廣泛應(yīng)用和肯定，有利于術(shù)后呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定和恢復(fù)，有效提高了患者圍手術(shù)期安全，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

文/麻醉科