髖關(guān)節(jié)篩查帶來的困惑

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(英文簡(jiǎn)寫為DDH)，是兒童最常見的骨與關(guān)節(jié)發(fā)育異常之一，最初稱為“先天性髖關(guān)節(jié)脫位”，延誤診斷和治療，會(huì)引起兒童行走跛行、髖關(guān)節(jié)早發(fā)疼痛，到成人期發(fā)生髖關(guān)節(jié)磨損、軟骨退變、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的需要做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在歐美大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，嬰幼兒DDH篩查已成為婦兒保健的常規(guī)工作之一。我國(guó)在這方面的工作開展較晚，發(fā)病率尚無普查資料，區(qū)域性報(bào)道：上海0.91‰，北京 3.8‰，沈陽 1.75‰，香港 0.07‰。自2009年北京市充分籌劃和培訓(xùn)相關(guān)人員，在所有社區(qū)婦幼保健中心開展嬰幼兒DDH篩查工作。由于社區(qū)婦幼保健中心的篩查受條件限制，主要依靠體格檢查來發(fā)現(xiàn)可疑病例，再將可疑病例轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院進(jìn)一步診治。

那么將近9年的時(shí)間過去了，我們對(duì)DDH又了解多少呢？到底有多少孩子從中受益，又有多少家庭因?yàn)镈DH篩查陷入深深的憂慮呢？我們通過問答的方式來深入淺出的回答以上的問題。

問題一:DDH有什么危害?

DDH包括髖關(guān)節(jié)脫位，半脫位和髖臼發(fā)育不良，嚴(yán)重者會(huì)引起兒童行走跛行、髖關(guān)節(jié)早發(fā)疼痛（大概十幾歲時(shí)），到成人期發(fā)生髖關(guān)節(jié)磨損、軟骨退變，嚴(yán)重的在二三十歲即出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，目前的治療只能考慮人工全髖關(guān)節(jié)置換，可是人工關(guān)節(jié)是會(huì)磨損的，具有一定的壽命，通常也就是二十年。如果按2016年北京市戶籍居民期望壽命為82.03歲來算，需要經(jīng)歷兩到三次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者身體承受的痛苦，精神的壓力，金錢的損耗都是很大的。

問題二：DDH能夠早期發(fā)現(xiàn)嗎？

能！

由于嬰幼兒股骨頭和髖臼主要是軟骨成分，在X線片上不顯影，且X線片有放射性危害的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此X光檢查在DDH的篩查中沒有太大的意義。自從超聲用于髖關(guān)節(jié)檢查后，將DDH的發(fā)現(xiàn)提前至出生后幾個(gè)月，使髖關(guān)節(jié)篩查成為可能。超聲無放射性，可重復(fù)檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的異常。

問題三：每個(gè)嬰幼兒都需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查嗎？

不是。

雖然我國(guó)并無統(tǒng)一的普查結(jié)果，但是從區(qū)域性的發(fā)病率來說，DDH的發(fā)病率也就是千分之幾，如果為了發(fā)現(xiàn)一千個(gè)人中的兩三個(gè)，從而對(duì)這一千個(gè)人都進(jìn)行彩超檢查，從性價(jià)比和可操作性來說都是值得商榷的。因此北京市的做法是在所有社區(qū)婦幼保健中心開展嬰幼兒DDH的篩查工作。由于社區(qū)婦幼保健中心的篩查受條件限制，主要依靠體格檢查來發(fā)現(xiàn)可疑病例，再將可疑病例轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步行髖關(guān)節(jié)彩超檢查。

問題四：我家孩子在普查時(shí)建議我們?nèi)ケ本﹥和t(yī)院或積水潭醫(yī)院進(jìn)一步檢查，是不是很嚴(yán)重？

一般來說普查過程中發(fā)現(xiàn)可疑才建議去上級(jí)醫(yī)院，那么這些可疑患兒髖關(guān)節(jié)都有病嗎？讓我們用2016年積水潭醫(yī)院超聲科發(fā)表的一篇論文來解答。張新禮等醫(yī)生統(tǒng)計(jì)了2013年1月1日一2014年12月31日于積水潭醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)超聲檢查的受檢嬰兒，共計(jì)13455例(26910髖)，其中GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)，即正常髖關(guān)節(jié)有24957髖，占92.74%，也就是說轉(zhuǎn)診過去的可疑病例中只有7.26%是真正有病的，不到十分之一。

問題五：早期發(fā)現(xiàn)了DDH，怎樣治療，能治愈嗎？

只有越早診斷，才有可能完全治愈。相對(duì)應(yīng)的，早期診斷后一般可以通過佩戴Pavlik吊帶等簡(jiǎn)單治療方法取得非常理想的治療效果。

問題六：家長(zhǎng)怎樣早期發(fā)現(xiàn)DDH?

多數(shù)DDH患兒的家長(zhǎng)都是在孩子會(huì)走路以后，發(fā)現(xiàn)孩子走路跛行、姿勢(shì)難看，到醫(yī)院拍片才診斷的。這個(gè)時(shí)候診斷出來的孩子一般年齡都在一歲以上了，即使及時(shí)規(guī)范治療，也有部分孩子因?yàn)轶y臼發(fā)育不良嚴(yán)重、髖臼發(fā)育潛力變小而需要二次矯正手術(shù)。這種情況，對(duì)于醫(yī)生來說已經(jīng)算“延遲診斷”了。

有的比較細(xì)心的家長(zhǎng)，在孩子還不會(huì)走路之前，也能通過一些“蛛絲馬跡”提前發(fā)現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相關(guān)的征象包括:

1)髖關(guān)節(jié)外展受限，單側(cè)髖關(guān)節(jié)外展不到70度，或雙側(cè)外展不對(duì)稱超過20度；

2)活動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)異?！皬楉憽?，對(duì)于脫位髖關(guān)節(jié)，股骨頭在越過髖臼后緣時(shí)會(huì)發(fā)生摩擦而產(chǎn)生“彈響”；

3)孩子有足部發(fā)育異常(包括馬蹄內(nèi)翻足、跖骨內(nèi)收等)或肌性斜頸（歪脖）時(shí)，合并發(fā)生髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的比例相對(duì)較高；

4)臀紋、腿紋不對(duì)稱。

問題七：皮紋不對(duì)稱是不是一定有問題？

不一定。

下面我們以2015年北京市兒童醫(yī)院發(fā)表的一篇文章來說明這個(gè)問題。曹雋等醫(yī)生發(fā)現(xiàn)雙下肢 、臀部 、腹股溝皮紋不對(duì)稱是患兒常見的就診原因，也是最常見的體征，從結(jié)果看其靈敏度高，所有確診DDH的患兒均存在此體征。DDH篩查工作的首要目標(biāo)是降低漏診，故此體征作為社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指標(biāo)是可靠的。但其特異度不高，明確診斷還有賴于進(jìn)一步的髖關(guān)節(jié)超聲或X線檢查。

問題八：哪些危險(xiǎn)因素需要尤其注意？

除了外觀表現(xiàn)之外，產(chǎn)前超聲診斷“臀位、羊水少”、親屬中有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、因?yàn)轶y關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎做過手術(shù)的(醫(yī)生稱這個(gè)叫“家族史陽性”)，孩子發(fā)生DDH的比例比沒有這種情況的也要高一些。此外，DDH更容易發(fā)生在第一胎、女孩。

總結(jié)一下，北京市早期DDH篩查是政府組織，大型專科醫(yī)院，婦幼保健系統(tǒng)協(xié)作的系統(tǒng)工程，其初衷就是通過適度的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，減少髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)率和致殘率，是一項(xiàng)惠民工程，在篩查過程中的可疑病例家屬也不必過于緊張，大部分都是沒有問題的，即使有問題，我們也可以經(jīng)過早期治療，降低后期的手術(shù)率。

 文/關(guān)節(jié)外科-創(chuàng)傷骨科  底垚宗