北京市基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算宣傳手冊

一、什么是基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算（以下簡稱直接結(jié)算）？

答：直接結(jié)算是國家為解決基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用手工報銷“墊資、跑腿、報銷周期長”等問題而新建立的一種費(fèi)用報銷政策和結(jié)算方式。已辦理直接結(jié)算備案的基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員），在本人備案選定的外?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出院結(jié)算時，可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)清當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。

二、什么是直接結(jié)算備案？為什么要直接結(jié)算備案？

答：直接結(jié)算備案是指經(jīng)參保人員申請，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過，將符合條件參保人員的相關(guān)信息納入國家直接結(jié)算備案人員信息庫。

參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記，只有納入了國家直接結(jié)算備案人員信息庫的參保人員，才能夠在本人備案的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算。

三、我市哪些參保人員可以辦理直接結(jié)算備案？怎樣辦理備案或更改備案信息？

答：符合北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，可根據(jù)國家直接結(jié)算工作進(jìn)度，在異地可直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，自主選擇本人的直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理直接結(jié)算備案。

本市異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置的相關(guān)規(guī)定和備案流程，通過單位（無單位的通過社保所）到所屬轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案；轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員需按照本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定和備案流程，由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。本市參保人員應(yīng)在異地可直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇本人的直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

已完成備案的人員，若備案的異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本人的聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院實(shí)行直接結(jié)算時，需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理直接結(jié)算備案。

四、我市參保人員直接結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定有哪些?

答：本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上可直接結(jié)算。超出就醫(yī)地醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用、享受本市城市居民最低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點(diǎn)?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及本市參保人員異地門（急）診就醫(yī)發(fā)生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫(yī)療費(fèi)用不可直接結(jié)算。

本市參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）；醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策。本市參保人員直接結(jié)算的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用，按日平均累計計算待遇。

五、我市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣就醫(yī)？費(fèi)用怎樣結(jié)算報銷？

答：社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證，本市參保人員需持社會保障卡在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)名就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時，應(yīng)主動出示社會保障卡。出院結(jié)算時，原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保人員因故需全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用按本市原規(guī)定流程手工報銷。

六、參保人員有嚴(yán)重違規(guī)行為時怎樣處理？

答：參保人員異地就醫(yī)期間，應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，對于有嚴(yán)重違規(guī)行為的，可暫停直接結(jié)算，并依據(jù)參保地醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

七、國家實(shí)行直接結(jié)算的“時間表”是怎樣安排的？在此期間，本市參保人員應(yīng)怎樣就醫(yī)結(jié)算？

答：按照國家的部署，2017年各地需根據(jù)直接結(jié)算工作進(jìn)度，逐步開通可直接結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，一年內(nèi)逐步從啟動到實(shí)現(xiàn)全部覆蓋，因此，在2017年底以前，只有在已與本市開通直接結(jié)算業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的參保人員可實(shí)行直接結(jié)算。即在2017年底以前，參保人員在與本市尚未開通直接結(jié)算業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍需按照原辦法全額墊付結(jié)算后回所屬區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷。

八、因系統(tǒng)故障等原因?qū)е露c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時為參保人員進(jìn)行跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時怎么辦？

答：由于國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺剛建成，在一年時間內(nèi)，各省市之間需通過國家平臺對接數(shù)百個統(tǒng)籌地區(qū)的子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，在系統(tǒng)對接磨合期間，有時難免會發(fā)生系統(tǒng)不順暢的問題，給參保人員就醫(yī)結(jié)算帶來不便，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照國家相關(guān)要求，盡可能及時解決運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，請參保人員給予理解和支持。如果問題不能及時解決，參保人員可按照原辦法全額墊付結(jié)算本次住院醫(yī)療費(fèi)用后，回所屬區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報銷當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。

九、怎樣了解直接結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項？

答：參保人員對直接結(jié)算相關(guān)政策和規(guī)定、就醫(yī)報銷流程等事項有不明白的，可以通過撥打本市或就醫(yī)地人力資源和社會保障咨詢電話12333進(jìn)行咨詢了解。另外，還可以登錄人力資源社會保障部“社會保險網(wǎng)上查詢系統(tǒng)（網(wǎng)址：http//si.12333.gov.cn）”查詢直接結(jié)算相關(guān)政策和規(guī)定、已開通業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、本人的直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用和登記備案信息等。