胸外科微創(chuàng)手術(shù)是本世紀(jì)初發(fā)展的一門新型外科治療技術(shù)。傳統(tǒng)的胸外科后外側(cè)切口在胸壁的側(cè)后方，長(zhǎng)約30厘米，要切斷背闊肌和前鋸肌，經(jīng)常還需要切除肋骨，盡管手術(shù)視野暴露好，但切口創(chuàng)傷大，患者術(shù)后痛苦大恢復(fù)較慢。

所謂胸外微創(chuàng)手術(shù)就是以最小的創(chuàng)傷完成手術(shù)，包括減小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時(shí)間等等。其中操作方式，包括各種胸腔鏡手術(shù)、小切口輔助胸腔鏡手術(shù)、小切口胸外手術(shù)等。近年來由于麻醉和手術(shù)器械的進(jìn)步，各種小切口在胸外科手術(shù)中應(yīng)用增多，它通過肌肉間隙或沿肌纖維方向分離開肌肉，不切除肋骨而經(jīng)過肋間入胸，所以創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。胸腔鏡手術(shù)是醫(yī)生借助電視屏幕完成操作的手術(shù)方法，醫(yī)生先在胸壁上打個(gè)觀察孔，放入一個(gè)電視攝像裝置觀察胸內(nèi)的情況，然后再打1～3個(gè)操作孔，放入器械，在電視屏幕圖像下完成相應(yīng)的手術(shù)操作。其特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少、對(duì)心肺功能損傷小，開、關(guān)胸時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

胸腔鏡可以用來診斷和治療胸部疾病。

（一）用于診斷的適應(yīng)癥：①胸膜疾?。篈 胸腔積液：不明原因的胸腔積液的診斷一直是困擾內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)臨床問題。因?yàn)榇罅啃厮夭縳線檢查無法確定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活檢具有一定的盲目性，導(dǎo)致陽性檢出率不高。胸液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查也常因缺乏特異性而使診斷失敗。胸腔鏡手術(shù)可以在獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí)，直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，并且可以切除部分或全部胸膜病變送病理檢查。在反復(fù)發(fā)作的胸腔積液患者，易形成單個(gè)或多個(gè)局限性包裹性積液，診斷性胸腔鏡手術(shù)不僅可以收集大量的胸液標(biāo)本送檢，增加確診率，而且可以松解胸膜粘連，改善胸腔引流達(dá)到治療的目的。B 胸膜占位性病變：胸膜占位性病變不伴有胸水的患者，雖然胸部x線檢查可以明確病變部位，但無法確定病變性質(zhì)。甚至胸膜穿刺活檢因切取組織太少而診斷失敗。胸腔鏡手術(shù)在直接觀察病變的同時(shí)切取足夠的組織標(biāo)本，可獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，這在懷疑胸膜間皮瘤患者確診中顯得尤為有價(jià)值。②肺臟疾病的診斷：胸腔鏡手術(shù)非常適合位于肺表面，特別是葉裂邊緣病灶的診斷性切除。③縱隔腫瘤的診斷：尤其在懷疑縱隔淋巴瘤的患者，治療前獲得詳細(xì)的細(xì)胞學(xué)診斷和分型對(duì)于決定進(jìn)行放療或化療是至關(guān)重要的。而腫瘤穿刺活檢則很難達(dá)到這一目的。④心包疾病的診斷：小塊的心包組織的切除不僅可以達(dá)到心包組織以及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查目的，而且可以起到心包開窗引流的治療作用。⑤胸外傷的診斷：大多數(shù)胸部外傷可以通過胸部x線檢查或胸腔穿刺獲得診斷。但是如進(jìn)行性血胸、氣管支氣管斷裂及食管裂傷等需要立即開胸手術(shù)的嚴(yán)重胸外傷經(jīng)上述檢查常難以確定。保守治療又有可能失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。胸腔鏡手術(shù)探查可以明確診斷外傷的部位及程度，決定是否需開胸手術(shù)，不失為胸外傷診斷行之有效的方法。⑥腫瘤分期：隆突下淋巴結(jié)，主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等，縱隔鏡常難以發(fā)現(xiàn)。胸腔鏡手術(shù)是縱隔淋巴結(jié)活檢的極好途徑。

（二）用于治療的適應(yīng)癥：①胸膜病變：A 惡性胸水：惡性胸水是晚期腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。增長(zhǎng)迅速的胸水常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的呼吸困難。以往采用胸腔內(nèi)注入化療藥物等消退胸水或促使胸膜粘連閉鎖的方法常難以奏效。胸腔鏡手術(shù)可以將胸水抽吸干凈，并充分分離粘連，使肺復(fù)張。然后噴入消毒滑石粉，進(jìn)行胸膜固定，控制胸水的產(chǎn)生，緩解晚期腫瘤患者的臨床癥狀。B 急性膿胸：使用胸腔鏡進(jìn)行清創(chuàng)和灌洗來治療急性膿胸。同時(shí)，也可以通過胸腔鏡進(jìn)行肺表面纖維膜剝脫術(shù)，使肺完全膨脹，消除殘腔，加速膿胸的痊愈。C 胸膜腫瘤：包括轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤、胸膜間皮瘤等。如病變較為局限，可以經(jīng)胸腔鏡完整切除而達(dá)到治療目的。②肺疾?。篈 自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸多由肺大泡破裂引起。經(jīng)胸腔閉式引流后復(fù)發(fā)率為21%，其中70%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。開胸手術(shù)復(fù)發(fā)率少于5%。但是因?yàn)殚_胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者常不愿接受。胸腔鏡手術(shù)可以獲得同開胸手術(shù)同樣的治療效果。所以，其為胸腔鏡手術(shù)開展最普遍的病種之一。我們認(rèn)為如下情況應(yīng)考慮胸腔鏡手術(shù)治療： a 反復(fù)發(fā)作的單側(cè)自發(fā)性氣胸。b 經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣者（7天以上）。 c 雙側(cè)自發(fā)性氣胸，不論是否同時(shí)發(fā)生。d 巨大的肺大泡，壓迫肺組織，影響患者呼吸功能者。B 肺良性病變：指肺部常見的良性腫瘤或病灶，如腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、結(jié)核瘤、支氣管擴(kuò)張等。常規(guī)的治療是開胸行肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。胸腔鏡手術(shù)是較好的選擇。由于手術(shù)前病變常不能確診，可以先行肺腫瘤切除，送快速冰凍病理檢查。如為惡性腫瘤，即術(shù)中轉(zhuǎn)開胸術(shù)并行標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)。C 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：根據(jù)患者病史和癥狀，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷并無困難。單發(fā)的肺轉(zhuǎn)移瘤，可以經(jīng)胸腔鏡行肺楔形切除或肺葉切除術(shù)。③心包疾?。盒陌e液：心包積液常見于惡性腫瘤侵犯心包、心包內(nèi)感染、尿毒癥、特發(fā)性心包積液等。經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者可以考慮經(jīng)胸腔鏡行心包部分切除術(shù)治療。但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。④縱隔腫瘤：A 縱隔神經(jīng)源性腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤多發(fā)生后縱隔，此部位經(jīng)胸腔鏡顯露及剝離均無困難，是胸腔鏡較好的手術(shù)適應(yīng)癥。B 胸腺瘤：非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胸腺瘤可以經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除。C 縱隔其他良性腫瘤：包括畸胎瘤、腸源性囊腫、支氣管源性囊腫、心包囊腫等，均可以經(jīng)胸腔鏡切除。⑤食管疾?。菏彻芷交×觯菏彻芷交×鲋醒厥彻芤粋?cè)壁生長(zhǎng)的，其可以經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除。⑥胸部其他疾病：如胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、胸交感神經(jīng)切斷術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)、椎旁膿腫切開引流術(shù)等，胸腔鏡可以提供必要的顯露，完成基本的手術(shù)操作，均可以考慮用胸腔鏡手術(shù)治療。

2005年以來，我們應(yīng)用胸腔鏡主要治療自發(fā)性氣胸、惡性胸腔積液、急性膿胸、胸部外傷肺破裂修補(bǔ)、胸腔內(nèi)出血止血、肺部良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤等摘除、肺楔形切除等等，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)周圍肺癌的治療也取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。隨著電視胸腔鏡和手術(shù)器械的不斷更新，以及手術(shù)操作技術(shù)的不斷完善，胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，將會(huì)取代更多的標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)。如同任何新技術(shù)一樣，我們會(huì)在臨床應(yīng)用過程中，逐步積累經(jīng)驗(yàn)，去粗取精，使這一新興技術(shù)得到健康的發(fā)展。          

供稿：心胸外科