張衛(wèi)國(guó)：豬膽石癥模型制作和腹腔鏡培訓(xùn)1

張衛(wèi)國(guó) 劉國(guó)華 狄長(zhǎng)安 張世民 金大慶 李衛(wèi)民

(首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院，北京 平谷 101200)

【摘要】 目的：探討豬膽石癥模型制作的意義和腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)效果。 方法：通過(guò)開(kāi)腹或腹腔鏡植入滅菌人膽囊結(jié)石，完成造模。選擇普外科住院醫(yī)師20名，體外培訓(xùn)合格后，用造模豬進(jìn)行膽囊切除培訓(xùn)。 結(jié)果：30頭豬在開(kāi)腹或腹腔鏡下均順利完成造模，造模豬情況良好，無(wú)死亡。培訓(xùn)前行B超檢查證實(shí)結(jié)石存在。與正常豬比較，模型豬膽囊周?chē)尺B明顯，以膽囊底較重，其中12例模型伴發(fā)膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，能夠比較真實(shí)地模擬人膽石癥的臨床病理變化。培訓(xùn)方面，所有學(xué)員均順利完成培訓(xùn)。有4組學(xué)員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結(jié)石漏出;3組因膽囊周?chē)尺B，分離層次不清造成肝床出血;2組膽囊動(dòng)脈出血。學(xué)員通過(guò)在不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術(shù)技巧及不同意外情況的處理能力。結(jié)論：豬膽石癥模型能夠真實(shí)模擬人膽石癥的臨床病理變化，通過(guò)培訓(xùn)增加了學(xué)員對(duì)腹腔鏡技術(shù)的理解，提高了腹腔鏡技術(shù)水平。

【關(guān)鍵詞】： 豬;膽石癥模型; 腹腔鏡培訓(xùn)

Pig cholelithiasis model modeling and Laparoscopic Training*

Zhang Wei Guo， Liu Guo Hua，Di Chang An，Zhang Shi Min，Jin Da Qing，Li Wei Min

(Capital Medical University Ping Gu Teaching Hospital )

【Abstract】: Objective: Investigate the meaning of Pig cholelithiasis model modeling and the effectiveness of Laparoscopic Training. Methods: By laparotomy or laparoscopy embedding aseptic human gallstones Complete model. Select the general surgery resident 20, after in vitro training of qualified, with modeling pigs cholecystectomy training. 30 pigs at laparotomy or laparoscopy were successfully Complete the modeling, modeling pigs in good condition, no deaths. Results: 30 pigs at laparotomy or laparoscopy were successfully Complete the modeling, modeling pigs in good condition, no deaths.Compared with the normal pig, around gallbladder of Pig model adhesions obviously, fundus of gallbladder heavier. 12 cases of the model associated with cholecystitis, gallbladder wall thickening and edema, clinical and pathological changes of the human cholelithiasis can be simulated real. Training, all participants have completed their training, 4 groups participants gallbladder tear, leak stones caused by cholecystitis，3 groups due to adhesions around the gallbladder, the liver bed bleeding，2 groups cystic artery bleeding. Participants by manipulate under different circumstances, improved laparoscopic techniques and the ability to handle different unexpected situations. Conclusions: Pig cholelithiasis model can simulate clinical and pathological changes of the human cholelithiasis real, through training increases participants' understanding of laparoscopic techniques, improved the level of laparoscopic techniques.

【Key words】: Pigs ;Cholelithiasis model; Laparoscopic Training

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域。腹腔鏡技術(shù)將是每個(gè)外科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。但腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng), 難度大, 尤其是初學(xué)者沒(méi)有像開(kāi)放手術(shù)那樣從助手到術(shù)者的漸進(jìn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì), 因此，腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)顯得尤為重要。目前世界范圍內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡技能培訓(xùn)較先進(jìn)和實(shí)用的兩種載體是計(jì)算機(jī)虛擬模擬器和活體動(dòng)物。本文總結(jié)了我院通過(guò)制作豬膽石癥模型進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)和方法。

1 模型制作

1.1 實(shí)驗(yàn)材料：試驗(yàn)用豬、滅菌人膽囊結(jié)石。

1.2 步驟方法：術(shù)前禁食12小時(shí)，全麻插管固定于手術(shù)臺(tái)，無(wú)菌開(kāi)腹或腹腔鏡下暴露膽囊，在膽囊底切一小口，植入滅菌人膽囊結(jié)石，然后縫合膽囊。(見(jiàn)圖1、2)

1.3 造模結(jié)果：應(yīng)用此方法制作豬膽石癥模型30例，其中10例開(kāi)腹操作，20例腹腔鏡下操作。所有模型均順利完成。制模時(shí)間為培訓(xùn)前4周，培訓(xùn)期間統(tǒng)一由學(xué)員行腹腔鏡下膽囊切除，觀察培訓(xùn)效果及膽結(jié)石模型情況。

2 培訓(xùn)方法

2.1 培訓(xùn)對(duì)象：我院普外科住院醫(yī)師10名，外院普外科住院醫(yī)師10名;其中，既往有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)者12名。

2.2 腹腔鏡前培訓(xùn)：包括腹腔鏡基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、腹腔鏡常用器械的使用方法和體外模擬箱操作訓(xùn)練。模擬箱訓(xùn)練包括：拾豆、套圈、切割分離、縫合和打結(jié)。同時(shí)進(jìn)行考核，考核合格后進(jìn)入動(dòng)物訓(xùn)練。

2.3 動(dòng)物培訓(xùn)：在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師的指導(dǎo)下，2人一組，共10組，每組3頭豬。內(nèi)容包括氣腹的建立，放置套管，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認(rèn)和分離，膽囊管和膽囊動(dòng)脈的切斷、閉合，膽囊的切除和取出。(見(jiàn)圖3、4)

3 結(jié)果：

3.1 30頭豬在開(kāi)腹或腹腔鏡下均順利完成造模，培訓(xùn)前正常喂養(yǎng)4周，造模豬情況良好，無(wú)死亡。培訓(xùn)前行B超檢查證實(shí)結(jié)石存在。

3.2與正常豬比較，模型豬膽囊周?chē)尺B明顯，以膽囊底較重;其中12例模型伴發(fā)膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，能夠比較真實(shí)地模擬人膽石癥的臨床病理變化。

3.3 培訓(xùn)方面，所有學(xué)員均順利完成培訓(xùn)。其中，有4組學(xué)員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結(jié)石漏出;(見(jiàn)圖5、6)3組因膽囊周?chē)尺B，分離層次不清造成肝床出血;2組膽囊動(dòng)脈出血。學(xué)員通過(guò)在不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術(shù)技巧及不同意外情況的處理能力。

3 討論：

腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng), 難度大。如何讓初學(xué)者盡快掌握腹腔鏡技術(shù)，探索一種行之有效的教學(xué)方法十分必要?！?】在國(guó)外，外科醫(yī)師必須接受?chē)?yán)格的腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)，經(jīng)認(rèn)證獲得資格證書(shū)，同時(shí)授權(quán)準(zhǔn)予后才能從事腹腔鏡手術(shù)【2】。在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，并缺乏正規(guī)的培訓(xùn)體制。雖然目前各種腹腔鏡培訓(xùn)開(kāi)展較為普遍，然而，很多培訓(xùn)花費(fèi)在模擬箱操作上的時(shí)間較多，動(dòng)物培訓(xùn)也不能達(dá)到真實(shí)模擬臨床腹腔鏡手術(shù)的效果。

我們通過(guò)制作豬膽石癥模型進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)，其目的就是為了真實(shí)模擬臨床腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除在外科應(yīng)用廣泛，所以，往往作為初學(xué)者學(xué)習(xí)腹腔鏡的一種術(shù)式。選用豬作為動(dòng)物模型是因?yàn)樨i在解剖學(xué)、生理學(xué), 以及疾病發(fā)生機(jī)理等方面與人極其相似,并且資源豐富[3]。膽結(jié)石動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭饕捎脙煞N方法制作: 一種是將人的膽石植入動(dòng)物膽囊內(nèi), 另一種是用食餌誘發(fā)【4】。我們采用人膽石植入豬膽囊內(nèi)形成膽石癥模型。膽結(jié)石是引發(fā)膽囊炎的重要原因。結(jié)石能刺激膽囊上皮細(xì)胞釋放溶酶體磷脂酶,在炎癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起中介作用 , 還能促使卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂, 直接損傷細(xì)胞膜 。膽囊在前述炎癥因子的綜合作用下, 發(fā)生充血、水腫, 炎性細(xì)胞滲出和出血, 甚至細(xì)胞壞死等病理變化, 使結(jié)石性膽囊炎得以形成【5】。本組膽石癥動(dòng)物模型有12例出現(xiàn)膽囊炎。在人膽石癥腹腔鏡膽囊切除中，我們會(huì)遇到很多問(wèn)題，比如膽囊粘連、炎癥、出血、分離困難、膽囊破損、結(jié)石漏出、取石等情況。嫻熟的腹腔鏡技術(shù)以及正確處理各種意外情況的能力，才能使腹腔鏡手術(shù)真正達(dá)到微創(chuàng)效果，避免微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。通過(guò)制作豬膽石癥模型模擬出上述臨床病理變化，給學(xué)員提供了臨床手術(shù)類(lèi)似的真實(shí)環(huán)境，使學(xué)員在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題，增加對(duì)腹腔鏡技術(shù)的理解，提高腹腔鏡技術(shù)水平，為進(jìn)一步的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

腹腔鏡外科手術(shù)是一種技術(shù)依賴(lài)性更強(qiáng)的外科技能，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的差異包括視覺(jué)差異、觸覺(jué)差異、手術(shù)器械差異、手眼協(xié)調(diào)差異、手術(shù)人員配合差異【6】。對(duì)于初學(xué)者往往不能適應(yīng)腹腔鏡二維平面圖像、失去手的觸覺(jué)以及手術(shù)器械的杠桿操作原理。因此，動(dòng)物培訓(xùn)前要進(jìn)行模擬箱操作訓(xùn)練。模擬箱訓(xùn)練包括：拾豆、套圈、切割分離、縫合和打結(jié)等。此項(xiàng)訓(xùn)練可明顯提高練習(xí)者的位置感及熟悉腹腔鏡器械的性能, 協(xié)調(diào)好眼、手之間的配合, 為進(jìn)一步訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。單純模擬箱訓(xùn)練比較枯燥，學(xué)員興趣不高。模擬箱訓(xùn)練合格后，進(jìn)行動(dòng)物模型訓(xùn)練，讓學(xué)員更加真實(shí)地體會(huì)氣腹建立、放置套管，熟悉腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備、 器械的使用，熟悉腹腔鏡下手眼配合，手術(shù)人員的配合，并進(jìn)一步強(qiáng)化牽拉顯露、 分離、 切割、 電凝、 止血、 鉗夾、 打結(jié)縫合等技能。學(xué)員在動(dòng)物模型訓(xùn)練中更有成就感，更能激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性。

綜上所述，通過(guò)豬膽石癥模型制作進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)，可以更真實(shí)的模擬臨床手術(shù)環(huán)境，增加學(xué)員對(duì)腹腔鏡知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高腹腔鏡技術(shù)，達(dá)到理想的培訓(xùn)效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 李 靖,梁 平,楊彤翰, 等. 腹腔鏡外科技術(shù)教學(xué)方法探討 . 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2005 , 6: 69-70.

[2] Ali MR, Mowery Y, Kaplan B, et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better. Surg Endosc, 2002, 16(12): 1732.

[3] 袁 進(jìn), 顧為望,小型豬作為人類(lèi)疾病動(dòng)物模型在生物醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用. 動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2011,32( 2) : 108-111.

[4] 任小宇, 徐惠波.膽囊炎的形成原理及動(dòng)物模型的建立. 淮海醫(yī)藥, 2009, 27(3):276-277.

[5] 李灼日, 王子健, 吳燮卿. 結(jié)石性膽囊炎取石前后膽囊炎癥變化的實(shí)驗(yàn)研究[ J] . 中國(guó)普通外科雜志, 2002, 11 ( 2) : 80-83.

[ 6] 徐大華. 腹腔鏡外科醫(yī)師現(xiàn)代化培訓(xùn)模式探討 . 臨床外科雜志 , 2008 , 16(11): 724-725.

作者簡(jiǎn)介：張衛(wèi)國(guó)(1974-)男，北京市平谷區(qū)醫(yī)院副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事普外科肝膽、胃腸疾病治療。