普外科成功介入溶栓治療肺動(dòng)脈栓塞1例

2013年12月29日下午，我院普外科收治1例肺動(dòng)脈栓塞患者，在狄長(zhǎng)安副院長(zhǎng)組織協(xié)調(diào)及多科室共同協(xié)作下，積極搶救，行肺動(dòng)脈介入溶栓，患者轉(zhuǎn)危為安。

患者為女性，60歲，主因“摔傷腰部1周，胸憋1天”入院?；颊?周前不慎摔傷腰部，傷后腰部疼痛，行走不便，一直臥床休息，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳血等癥狀，1天前患者下床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸憋，來(lái)我院就診。既往有高血壓病史30余年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，否認(rèn)冠心病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)病史。

入院后即給予心電監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。查體：心電監(jiān)護(hù)心率80次/分左右，呼吸24次/分，血壓175/105mmHg，面罩高流量吸氧，血氧80次/分左右。神志清楚，表情痛苦，口唇紫紺，呼吸急促，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，腰部活動(dòng)受限，雙下肢略水腫，可凹性。下肢血管超聲：左小腿肌間靜脈血栓形成。心臟彩超：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，需除外肺栓塞。CT：腰1-3橫突骨折。心電圖：未見(jiàn)明顯異常。凝血：D2聚體3.43mg/l。血常規(guī)：WBC8.4*10∧9/L，HGB141g/L。血?dú)猓篜H7.44，PO2：37.6mmHg，PCO2：37.6mmHg。患者胸憋癥狀無(wú)改善，低氧血癥無(wú)法糾正，據(jù)病史、體征、輔助檢查，考慮肺動(dòng)脈栓塞可能性大，急請(qǐng)肺栓塞小組會(huì)診，并請(qǐng)示狄長(zhǎng)安副院長(zhǎng)看病人，狄院長(zhǎng)指示：目前考慮肺動(dòng)脈栓塞，因患者胸憋、低氧血癥難以糾正，病情危重，若不能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，甚至猝死，必須緊急搶救。立即行肺動(dòng)脈造影，溶栓，并聯(lián)系麻醉科隨時(shí)準(zhǔn)備行氣管插管，維持呼吸。

狄長(zhǎng)安副院長(zhǎng)于導(dǎo)管室急診行右側(cè)股靜脈穿刺，靜脈給予肝素4000ug肝素化，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管經(jīng)右心室置入肺動(dòng)脈，造影，右肺動(dòng)脈顯影，左肺動(dòng)脈未顯影，證實(shí)左肺動(dòng)脈栓塞，運(yùn)用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓，然后經(jīng)導(dǎo)管置入rTPA50mg沖擊量溶栓，灌注大量肝素鹽水，經(jīng)治療后患者血氧得到顯著改善，血氧上升至99%，胸憋有所改善，再次造影左肺動(dòng)脈顯影。然后留置下腔靜脈永久濾器，預(yù)防下肢靜脈血栓再次脫落，導(dǎo)致致死性肺栓塞，手術(shù)完畢。術(shù)后繼續(xù)靜脈持續(xù)泵入肝素抗凝，監(jiān)測(cè)凝血、D2聚體及血常規(guī)，將APTT維持在50-70s之間，并嚴(yán)密觀察有無(wú)溶栓后全身各處出血情況。

經(jīng)過(guò)一系列治療后，患者胸憋癥狀明顯改善，血氧上升至99%。血?dú)猓篜H7.41，PO2：84.8mmHg，PCO2：34.2mmHg。

從本次病例中我們體會(huì)到，肺動(dòng)脈栓塞常病情危重，進(jìn)展快，猝死率高，急性大面積肺動(dòng)脈栓塞死亡率高達(dá)30%，其中2/3患者死于發(fā)病后1小時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療干預(yù)可以使病死率降低80%。肺動(dòng)脈栓塞一旦確診應(yīng)立即給予抗凝和溶栓治療。肺動(dòng)脈栓塞治療多采用內(nèi)科保守溶栓和抗凝的辦法，對(duì)治療效果的判斷采用綜合作指標(biāo)，無(wú)法顯示肺動(dòng)脈血栓溶解和開(kāi)通程度等。采用介入溶栓治療起效迅速、劑量較小、出血可能性小，可迅速解除中心肺動(dòng)脈栓塞，降低肺動(dòng)脈壓，糾正血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，改善患者癥狀，獲得極好治療效果，挽救患者生命，醫(yī)生救死扶傷的價(jià)值也可以得到充分體現(xiàn)。

據(jù)了解，此次救治過(guò)程充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神，正是有了以狄長(zhǎng)安副院長(zhǎng)為首的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)及呼吸科、ICU、普內(nèi)科、超聲科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、麻醉科等科室的密切協(xié)作，才有今天的病人獲救。醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)精神，是醫(yī)生的基本道德修養(yǎng)和醫(yī)療作風(fēng)集中體現(xiàn)。單靠一個(gè)醫(yī)生單槍匹馬解決患者全部問(wèn)題的時(shí)代已經(jīng)一去不復(fù)返了?，F(xiàn)代醫(yī)院更講究團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在集體中實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。要與全體醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、行管后勤等不同崗位的工作人員協(xié)同工作、密切配合。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才能充分施展自己才華，實(shí)現(xiàn)人生理想，最終實(shí)現(xiàn)我們的使命“健康促進(jìn)，護(hù)佑生命”。    

                                                                      供稿：普外科 陳曉波

                                                                      編輯：健康宣傳科