全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)

按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作方案》，結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、醫(yī)院評審、糾正行業(yè)不正之風(fēng)、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建和行風(fēng)評議等活動具體要求，制定本指標(biāo)體系。

一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”

（一）普遍開展預(yù)約診療服務(wù)。全國所有三級甲等綜合醫(yī)院實行多種方式預(yù)約診療，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療。到2011年底，城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達到20%，本地患者復(fù)診預(yù)約率達到50%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達到60%。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。

1.合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。

2.推行“先診療，后結(jié)算”模式。力爭達到使用 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。

3.超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

4.提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。除向患者提供紙質(zhì)檢查檢驗結(jié)果報告單外，還可以提供現(xiàn)場、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)查詢中至少1項查詢方式。

（三）廣泛開展便民門診服務(wù)。有需求、具備條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。

（四）推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面。全國三級醫(yī)院全部開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，50%的三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋50%以上的病房，40%的地市級二級醫(yī)院和20%的縣級二級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。爭取到2011年底，全國有200所三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上的病房。到2011年6月，原有72所部級重點聯(lián)系醫(yī)院在80%以上的病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；新納入的38所部級重點聯(lián)系醫(yī)院在50%以上的病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。到2011年底，110所重點聯(lián)系醫(yī)院爭取在全院全面推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2.合理配備醫(yī)院護士數(shù)量。全院護士數(shù)量能夠滿足臨床護理工作需要，臨床一線護士占全院護士比例不低于95%。各病房依據(jù)護理工作量和患者病情配置護士，病房實際護床比≥0.4:1。

3.護士收入分配與績效考核相結(jié)合。全院護士待遇公平公正，體現(xiàn)勞動價值，薪酬分配與工作的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險、患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)任務(wù)落實。落實責(zé)任制整體護理。責(zé)任護士根據(jù)?？铺攸c和患者需要提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，病房每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個。簡化護理文件書寫，減輕臨床護士書寫負擔(dān)。護士每班書寫時間不超過30分鐘。

（五）推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。

在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用?；フJ項目包括醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像2大類。

1.臨床檢驗項目主要包括部分穩(wěn)定性較好，費用較高的檢驗項目，出具臨床檢驗報告時必須注明檢測方法學(xué)和參考值?；フJ項目至少要包括：

（1）臨床生化至少12項，包括：總蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。

（2）臨床免疫至少5項，包括：甲狀腺功能測定、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA定量測定）、前列腺特異性抗原（PSA）、丙肝抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）。

（3）臨床微生物：細菌分型。

（4）臨床血液、體液及各類涂片細胞學(xué)檢查。互認檢查結(jié)果需做到操作規(guī)范，涂片質(zhì)量符合要求，診斷明確，臨床無異議。

2.醫(yī)學(xué)影像檢查項目主要包括部分穩(wěn)定性較好，費用較高的項目，互認項目至少要包括：

（1）普通放射線檢查，包括普通平片、CR、DR，片質(zhì)達到甲級。

（2）使用甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備的檢查項目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像資料應(yīng)做到檢查過程規(guī)范、拍攝部位正確完整、影片圖像清晰、質(zhì)量可靠、達到診斷要求（具有時效性）。

（六）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。逐步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的志愿服務(wù)新形式、新內(nèi)容、新模式，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。醫(yī)療機構(gòu)力爭達到組織志愿者服務(wù)2000人次·小時/年。

（七）建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責(zé)制。至2011年底，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度縣級以上全覆蓋，二級以上醫(yī)院100%設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作并實行首訴負責(zé)制，二級以上醫(yī)院患者投訴的按時處理反饋率>90%。

二、加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”

（一）落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

嚴格落實首診負責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三級醫(yī)院必須達到：

1.法定傳染病報告率100％。

2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率≥90％。

3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

4.完成政府指令性任務(wù)比例100％。

5.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。

6.急診留觀時間≤48小時。

7.急救物品完好率100％。

8.合格病歷率≥90％。

9.平均住院日≤15天。

10.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

11.病床使用率85—93%。

12.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。

13.基礎(chǔ)護理合格率≥90％。

14.危重患者護理合格率≥90％。

15.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

16.手術(shù)安全核查率100%。

17.術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。

18.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。各?。▍^(qū)、市）建設(shè)覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等不少于20個常見專業(yè)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，并開展質(zhì)控工作。衛(wèi)生部要求的常見重點病種病例信息登記比例不低于95%。

（三）嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

（1）臨床路徑管理覆蓋范圍。不少于本轄區(qū)50%的三級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展

5個病種臨床路徑管理。

（2）臨床路徑管理入組比例。各醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標(biāo)準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。

（3）質(zhì)量管理與控制。效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。

（4）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)。加強對單病種總費用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或持平。

（5）門診人次和住院人次增長率相對穩(wěn)定合理。門診和住院均次醫(yī)藥費用增長不高于我國GDP增長幅度，整體控制在9%以內(nèi)。

2.落實《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動，落實處方點評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。三級醫(yī)院力爭達到：

（1）入出院診斷符合率≥95％。

（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

（3）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（4）CT檢查陽性率≥70％。

（5）MRI檢查陽性率≥70％。

（6）大型X光機檢查陽性率≥70％。

（7）急危重癥搶救成功率≥80％。

（8）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

（9）清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。

（10）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

（11）麻醉死亡率≤0.02％。

（12）處方合格率≥95％。

（13）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。

（14）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。

（15）臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）。

（16）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（17）免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。

（18）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％。

（19）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

（20）三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（21）同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。

（22）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。

（23）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。二級以上醫(yī)院抗菌藥物目錄每次調(diào)整后應(yīng)當(dāng)在全院公示（公示內(nèi)容至少包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格），并向省級衛(wèi)生行政部門備案。

（24）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（25）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（26）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

（27）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。

（28）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。

（29）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（30）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

（31）開展成分輸血比例≥85％。

（32）輸血適應(yīng)證合格率≥90％。

3.加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。建立嚴格的醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，醫(yī)療機構(gòu)開展的二級以上醫(yī)療技術(shù)準入率100%。

嚴格規(guī)范心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等相關(guān)技術(shù)性文件，嚴格掌握心血管介入診療技術(shù)適應(yīng)證。醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20%。冠心病介入治療患者需置入支架數(shù)超過3個，需經(jīng)本機構(gòu)心臟外科會診醫(yī)師會診同意后方可實施；醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)置心臟外科的，需經(jīng)心血管內(nèi)科專業(yè)3名及以上副主任醫(yī)師會診同意后方可實施。

4.對口支援任務(wù)完成率100%。

三、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”

（一）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。

1.繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度。結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育。

2.在醫(yī)學(xué)教育中加強職業(yè)道德、紀律法制和醫(yī)學(xué)倫理教育，打牢醫(yī)學(xué)生思想道德底線。

3.繼續(xù)深入組織學(xué)習(xí)《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，教育覆蓋面達到100%。

（二）制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。

1.制定《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，并組織各地貫徹落實，醫(yī)務(wù)人員知曉率達到100%。

2.制定《關(guān)于加強公立醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)的指導(dǎo)意見》。

3.研究制訂落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中有關(guān)罰則條款的實施辦法，切實加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域違法違紀行為的懲戒處罰力度。

4.繼續(xù)認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的激勵和約束機制。二級以上醫(yī)院100%實行醫(yī)德考評制度的內(nèi)容。

（三）堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件，嚴肅行業(yè)紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。注意發(fā)揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會環(huán)境。研究制定《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員違紀違規(guī)問題調(diào)查處理辦法》。

四、深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”

要認真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，繼續(xù)以開展民主評議行風(fēng)作為推進衛(wèi)生糾風(fēng)工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風(fēng)活動。繼續(xù)發(fā)揮行風(fēng)監(jiān)督員的作用，高度關(guān)注并積極參與政風(fēng)行風(fēng)熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。積極探索建立科學(xué)的衛(wèi)生行風(fēng)評價機制，客觀公正地反映衛(wèi)生行風(fēng)狀況。全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，二級以上醫(yī)院100%實行院務(wù)公開。增強醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開意識，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

（一）職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％。

（二）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％。

（三）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。

（四）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。

（五）患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。

（六）已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。